＊健診と保健指導の両方を実施する者は、保健指導機関分とは別々に作成・掲出等すること。

　＊多くの拠点を抱えている法人の場合は、各拠点単位で別々にこれを作成・掲出等すること。

　＊選択肢の項目については、□を■にするか、該当する選択肢のみ残す（非該当は削除）こと。

　＊下記事項に変更があった場合は速やかに変更し、掲載しているホームページ等更新し、更新日を明示すること。

注１）社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という）に届け出る（あるいは届け出ている）内容と同一の内容とする

注２）正式名称で記載。複数拠点を持つ法人の場合は、正式名称が拠点名のみであれば拠点名、法人名＋拠点名（例：「株式会社△△サービス○○店」「財団法人○○　△△健診センター」等）であればその通りに記載

注３）届出により支払基金から番号が交付されている機関のみ記載

注４）ホームページを開設している機関のみ記載。複数ある場合は最も機関の概要がわかる情報が掲載されているサイト（例：自院ページ、地区医師会ページ、医療情報提供制度に基づく都道府県ホームページ等）のアドレスを記載

注５）特定健康診査を実施する各拠点における常勤の管理者。但し、管理上支障がない場合は、健康診査機関の他の職務に従事し、又は同一の敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。施設管理や人事管理、会計管理等を想定。従って管理者は必ずしも医師等でなくともよい（医師等による兼務は可）。

　注６）何らかの評価機関において、評価を受けた場合のみ記載

　注７）個別契約のみで、どこのグループにも属していない場合は記載不要

注８）機関が支部・支店等の拠点の場合、所属する法人名（本部組織名）を記載(正式名称で)。所属組織とは、主として注２の例にあるような法人を想定（医師会は除く）。なお、契約取りまとめ機関名との包含関係としては、契約取りまとめ機関≧本部組織＞機関（支部・支店等）となる。

　注９）特定健康診査に従事する者のみを記載。

注10）医師・看護師・臨床検査技師以外で、特定健診の業務運営に必要な者（受付、身体計測、データ入力や発送、健診バスの運転等）。

注11）健診時における、必要な箇所(問診・相談や脱衣を要する検査項目の実施時等)への間仕切りやついたて等の設置、別室の確保等の配慮等が為されているかの有無

　注12）血液検査や眼底検査等を外部に委託している場合には、委託先の状況について記載。

注13）どちらだけでも、どちらも記載可

注14）特定健康診査の「基本的な健診の項目」（いわゆる必須項目）の一式を実施した場合の単価（契約先によって多様な契約単価がある場合は、そのうちの最高額）を記載。なお、単価には消費税を含む。

注15）緊急時に医師が迅速に対応できる体制の有無（医師が常駐していない機関の場合は、医師と緊密に連携し緊急時には搬送もしくは医師が駆けつける体制となっているか）。※医療機関は原則として「有」であると想定される

注16）受診者や保険者による苦情が発生した場合に、それを受け付け、改善、申し立て者への結果報告等を行う窓口や担当等が設けられているか。※医療機関は原則として「有」であると想定される

注17）平成19年度・20年度の掲出については、事業主健診(労働安全衛生法)及び基本健康診査(老人保健法)の実施件数を記載（実績等のない機関については記載不要）。