栄養かわらばん第8号1999年11月発行
発行：日本臨床・公衆栄養研究会
発行者：井上 一也
日本栄養士会会長藤沢良知先生をお迎えして
日本栄養士会 会長 藤沢良知先生
平成１１年９月１８日に行われた第３9回日本臨床・公衆栄養研究会の定例講演会では、（社）日本栄養士会会長である藤沢良知先生にご講演を頂きました。
今回の栄養かわらばん８号では、講演内容の総論的部分を紹介し、各論的な内容については、次の機会に掲載致します。
藤沢先生は昭和３５年に厚生省に入省され、また、昭和５７年に実践女子大学の教授になり、今年４月からは同大学の名誉教授になられました。今まで先生は栄養の分野でトップとしてご活躍なされ、多数の著書も出版されております。
講演でのお話は、"これからの栄養士のあり方"と"第六次改訂日本人の栄養所要量"についての２つのテーマでした。(文責 中川世理子)◇求められる栄養士の資質向上
はじめは、栄養士法の改正に伴う２１世紀の栄養士の役割など栄養士制度についてのお話しします。
２つ目は、厚生省で来年度から１０年計画で始める「健康日本２１計画（第３次国民健康づくり運動）」ついてを取りあげます。
なお、この計画内容には高齢社会の到来に向けての"個別健康教育""ヘルスアセスメント""地域における訪問指導強化"などが含まれてます。
ところで、最近では医療看護分野における業務内容の高度化・専門化が著しく、看護大学は現在７０校ほどあり、四大卒・大学院卒の看護婦教育の高度化が進んでいます。医療業務における看護婦と栄養士業務は隣接分野となっており、また、地域活動における保健婦と栄養士は、それぞれの専門職種の専門性を活かしながらやって行くのが建て前です。
しかし『食生活』という分野は比較的指導しやすいテーマであるため栄養士でなくても指導できてしまいます。従って、栄養士が専門性をもってどのように栄養指導をするかが問題となります。２１世紀に栄養士が生き残れるかどうかという話は、栄養士自体がかなりしっかりした取り組みをしなければならないと思います。
これからの少子・高齢社会に向け、私たち栄養士がいかに社会に貢献できるか、また、社会に対して栄養士の必要性をアピールして行くかが現状の大きな問題であり、そのために管理栄養士の制度の見直しが迫られています。
医療の高度化へ対応するのために、私たち栄養士は資質の向上が求められています。そのことを目の当たりにして、これからの学習に力を注がなければならないことを、改めて痛感している次第です。
第35回講演会 講演会高齢者の栄養について
講師 キューピー株式会社 濱千代善規先生
経管栄養の種類等と要介護高齢者の食事についてお話します。
通常の食事を摂る事の出来ない人に対する栄養補給には輸液と経管栄があります。
輸液は最終消化物を直接血管に入れるため、消化管での消化・吸収は一切必要なく非生理的でありますが、経管栄養では未消化のものを消化管に入れるため消化吸収を必要とし、より生理的であり免疫能も高めます。そのため最近では経管栄養が見直されつつあります。
経管栄養は咀嚼・嚥下に障害があるが消化吸収能はある人に対して施行されます。IVH(中心静脈栄養)を持続すると消化吸収を行わないため消化管細胞の機能低下を起こし、腸内細菌が血液に侵入するという事態を招くこともあり（bacterial trans location）、安易に輸液に頼るべきではないとの考えが浸透してきています。
輸液には末梢静脈栄養(末梢静脈から)・中心静脈栄養(太い鎖骨下静脈から入れるため高カロリーのものが使用できる)等があります。
経管栄養の実際
経管栄養に使用する流動食には①成分栄養(素材をアミノ酸まで分解した形) ②半消化態流動 ③天然濃厚流動 ④ミキサー食などの種類があり、次の3つの要素が要求されます。①栄養 ②物性 ③風味、①としては・栄養バランスが良い ・栄養的に質のよい素材､原料 ②としては流動性が良い・浸透圧が等張に近い・流通､保管に適している・内容、包装形態③としては・美味しい味・飽きのこない味・多くの人の好みに合う味などがあります。使用面としては誰でも・簡単に・安全に使用できることが要求されます。
この流動食の投与方法として、経口投与・経管投与があり､経管には鼻腔を通してチューブを胃又は空腸へ挿入する方法と胃や空腸から腹壁に瘻を作り注入口を腹壁に設置する等の方法があります。
流動食の副作用
嘔吐（10％）
下痢（20％）
便秘（30％）
下痢便秘には林檎の繊維が有効
嘔吐にはペクチンを投与すると胃の中でペクチンがカルシウムによって固まり流動性が低下するため逆流を抑えられる。
実習経管栄養の実際
写真のように井上正子会長が患者役を買って出て下さり井上一也顧問により実演していただきました、最初鼻腔からチューブを通す試みをしましたが局所麻酔のキシロカインゼリーや潤滑材等の用意がなく、乾燥したチューブを鼻腔うから通そうとしました。さすがに痛みが激しく一旦抜去し、口腔から入れ直しました｡このときも乾燥したチューブでは咽頭への刺激が強く､何度も嘔吐反射が起き、会長は大変苦しまれました。しかし流動食を100ccほど注入するまで耐えられました。会長の勇気に参加者一同大変感激しました。鼻腔ゾンデを挿入する際最も注意すべきは、ゾンデが気管に入らないように注意することです。気管に異物が入るといわゆる誤嚥性肺炎を起こし重大な結果を招きかねないからです。
嚥下のリハビリテーションとしての嚥下食
経管栄養（経口摂食不能）の状態から普通食に戻る経過
経管栄養 経口摂取不能
嚥下食
開始食 果汁のゼラチンゼリー
訓練食
ステージⅠ 繊維分少なくゼラチンで固める（プリン、重湯ゼリー）
ステージⅡ 繊維分やや多くゼラチンで固める（ヨーグルト、かぼちゃゼリー）
ステージⅢ ミキシングしたものをゼラチン、澱粉、増粘剤、寒天等で固める（粥、魚のムース）介護食 水分が多く歯茎で潰せる。一口大移行食で形あるもの（パン、麺、煮魚、牛乳）
介護食
極刻み食 具材を３mm角程度に微塵切りしたもの、必要に応じてトロミをつける
刻み食 具材を１Cm角から一口大に刻んだもの
軟食 具材を柔らかく煮込んだり、繊維質が極力少ない具材を用いたもの。見かけは普通食
普通食
井上正子会長より
栄養士にとって、今後、介護食の需要が出てくると思われますが、介護を受ける方の状態を見極めその人にとって最適な状態(なるべく苦痛が和らぐような状態)が維持できるよう的確に判断する力や思いやりを養ってほしいと思います。
（文責 講演部理事 今井智子）第３８回講演会 栄養士が目指す栄養指導のあり方
東京大学名誉教授 医学博士 細谷憲政
日本の栄養学、栄養の問題の取り組みは最低 200年、実質的には 40 年遅れています。これにからむ生活習慣病の問題も含めて、発想法の転換をしないと、日本の将来はどうなるのかという大間題にぶつかります。明治の初めからつながっているのですが、日本の学問、とくに東大は決定論(すべての事象は必然的な法則に支配されているとする立場)に片寄りすぎています。
しかし現在の栄養学、臨床栄養の問題は、はっきりとした証拠に基づいた医療EBM(eめdence baced me舷cine)に立脚し、これは確率論です。
私は生化学の出身ですから、酵素の働きを確定するという決定論からスタートしましたが、東大の定年後、確率論に歩み寄ったので、総スカンを食いました。
昨年10月にわれわれは糖尿病の食事療法をフオローしたのですが、EBM の立場からは、医者も栄養士さんたちもなんてバカな食事療法を患者にすすめているのカトーという結論でした。なぜバカかと申しますと、単にエネルギーの………
日本ではコンピュータを用いて多くの症例を処理した、すなわち証拠にもとづいたEBMがゼロなのです。ところで、日本の栄養士は 70 万人、片や4年制大学を出て3年間の研修を経たアメリカの栄養士の総数は 7 万人……日本の栄養士の90％近くはいらないという計算もなりたちます。というのは、献立、調理は国際的にいうと栄養士の業務ではありません。それは調理師の業務なのです。世界的には加工された食品の栄養成分の表示を見て、どのように朝食・昼食・夕食をアレンジするかをできないと栄養士とはいえません。日本の栄養士のしベルはあまりにも低くてピントのずれたことをやっているので、欧米の病院では働けない。 ボランティア扱いなのです。
栄養士にいちばんしわ寄せがきていますが、日本の医師も薬学も状況は同じ…・私は今でも日本の教科書に載っていない PEM( )をインドで勉強し、46歳で東大教授になった初めての年俸をインドで受け取りました。
今までの常識を全部捨てて下さい。日本の医療は EBM によって、これから革命が起きます。イギリスでサッチャー首相によって推進されたEBM は、ヘルスケア、ヘルスプロモーションを通じて合理的な医療をどうすすめるかという問題意識に立っています。
EBM では患者にある処置・行為を施すとどのような「転帰」となるかを徹底的に調べます。また患者を消費者に置き換えて、これに栄養指導をするとどうなるかを考えます。
そして、半健康・半病人(病気と健康の中間の人)に薬と食べ物の中間のものでどう対処するのかということが、いま国際的な焦点になっています。この積み重ねの効果判定は臨床疫学的にきちんと行われなければならないのですが、日本には統計学者はいても臨床疫学者はいない…その意味でも遅れています。
日本の医療は現状のままでは財政的にも遠からず破綻します。それを防ぐためにも、EBM の立場から私たちが体に関して持っている情報……決定論か確率論かで対立している今までの学問体系を見直していこうという動きが、1990年に始まりました。
その結果、栄養学の教科書も書き換えられつつあり、表1の「栄養に関する疾病誘発要因(nutrition risk factor)」のような表も載せられるようになりました。この表を作成したブラウンという人は医者ではなく栄養士です。病気の第2次予防(早期発見・早期治療)によって増えたのは患者の数だけというような状況の中において、栄養士はー次予防(健康増進・危険要因の軽減除去)を担いますが、その際にちゃんとした証拠にもとづいて患者を納得させることが必要だというのが世界的な流れです。
例えば、SDA(特異動的作用)というのも、医者と栄養学者の解釈の違いによって、これは昭和50年代に見直されて、今の栄養所要量には載っていません。教科書の中には「基礎血圧」は消えましたが「基礎代謝」というおかしな言葉はまだ生き残っています。
( 文責 会員 鈴木 徳彦)
第35回講演会骨粗鬆症と栄養（その２）
東京老人医療センター院長 医学博士 折茂肇
かわらばん６号からの続きです。
○ 研究データ
ライフスタイルの調査では、４年前厚生省の調査で、２５０名の骨粗鬆症患者に対し、９０項目の聞き取り調査の結果、骨折する人としない人での有意に相関の高い項目では、順に、
① １年に２回以上転ぶ人。
② 手の骨折の既往のある人。
③ 脳卒中、身体麻痺のある人。
④ スリッパをよく履いている人。
⑤ 不眠の傾向のある人。
⑥ お母さんの背中が曲がっている人。
⑦ 糖尿病のある人。
⑧ ベットで寝ている人。（布団の２倍高い）
⑨ ＡＤＬ（日常生活活動強度）が低い人。
⑩ 日光浴をしていない人。
予防要因としては、
① 体格が大きい。
② 運動をよくしている。（１週２時間以上）
③ 日本茶を１日３杯以上飲む。
④ アルコールを適量（１日１合）飲む。
⑤ 歯が丈夫。
⑥ 魚をよく食べる。
など、総じて日本的ライフスタイルがいいといえる結果が出ています。
大腿骨頸部骨折の危険因子としては、
① 年齢
② 牛乳を飲まない
③ アルコールを飲む
④ 骨折歴がある
などがあげられます。
日本人はカルシウム摂取量の少ない民族です。１日の摂取基準値は６００ｍｇですが、これを満たしていません。これは、欧米などの先進国と較べて少なく、動物性乳製品をとらないことに起因しています。（米は８００ｍｇ）吸収は十二指腸、回腸、小腸なとで行われますが、年とともに吸収能力が落ちていく特徴があります。（特に骨粗鬆症の人、女性に顕著） 吸収されたカルシウムは、口、腸で吸収され、血液に入りますが、体重６０キロの人ですと、血液中に約４ｇ、細胞の中に約２ｍｇあります。それが骨に吸収されるのですが、骨粗鬆症の人は逆に骨、腎臓から出ていってしまうのです。これで体内の平衡、バランスを保っています。つまり、バランスをプラスに保たなければならないのです。（摂取上限は１２００ｍｇ）
カルシウム吸収に影響を与える因子としては、
① ビタミンＤが十分あること。
② 燐酸の欠乏（妊娠、授乳期）
③ 閉経
④ 高齢者
日本人１８名のスタディでは、ある人は１１００ｍｇがバランスゼロであり、個人差があります。その結果では、骨粗鬆症の人では必要量が６４５ｍｇで平均のラインであり、所要量を設定する場合では２０％をかけなければならない為、８５０ｍｇ に設定しなければ適当とはいえないことがわかりました。
食品では何がよいのかという、研究では、牛乳、キャベツ、ブロッコリーなどが良いことがわかっています。骨のカルシウム（ハイドロキシアペタイト）は吸収率が悪く、骨粉、クエン酸、特にビスグリシンカルシウムが良いといわれています。また、取りすぎが結石の原因などといわれていますが、そんなことはありません。１２００ｇで吸収は頭打ちになり、後は体外に出てしまいます。
カルシウムが不足しますと、副甲状腺ホルモンが出てきて、骨からカルシウムを取り出す作用をします。 高カルシウム地域と低カルシウム地域の骨の硬さの研究では、明らかに高カルシウム地域の骨が高い結果が出ており、特に、男性で顕著なことから、成長期に十分なカルシウムをとることが重要だといえるでしょう。また、カルシウム摂取と骨折の発生率をみると、やはり明らかに低カルシウム地域の骨折が多く、特に女性では顕著でした。
何故閉経後にカルシウムが減りますが、どの要因がどの程度作用しているのかの研究では、
女性ホルモンの欠乏 … 約１５％の関与
運動不足 … 約６％の関与
カルシウム、ビタミンＤ不足 … 約１６％の関与
という結果が出ています。カルシウム補充では、低くなった骨でも元に戻るのかという研究では、現状維持とか、１０％程骨が増えるという結果が出ており、また、カルシウムの補充で骨折が防げるというデータも出てきています。
しかし、世界的にみると日本人やアジア諸国は欧米諸国に較べて骨折は少なく、カルシウム摂取だけが、骨折に作用する因子なのではなく、あくまで一つの要素だということができます。カルシウムをあまりとらないアフリカ人の骨折も非常に少ないのです。これをどう説明するかということが、今我々のテーマでずか、日本での大腿骨骨折の発生頻度の地域差をみてみると、関東、東北、北海道に少なく、関西以西が多いというきれいな地域差がでています。この理由として、納豆の消費量と関わっているのではないかと考えられます。納豆には、ビタミンＫ２、メナキノン７の成分がべらぼうに多いの運動の話しですけど、宇宙飛行士ではひじょうに骨が減ってくるわけです。無重力では、全身ではあまり減らないんですが、骨盤とか大腿骨とかの骨がひどい場合７％程度減るんです、つまり荷重のかかる部分の骨が減ります。
運動種目、運動量と骨の硬さでみると、激しいランニングなどでは低くなっており、やりすぎはいけないといえます。特にランニングなどでは、無月経になるなどの行き過ぎがみられます。あくまで、軽スポーツといえるものまでが有効なのです。
カルシウムを十分摂取して運動した場合では、明らかに、７００ｍｇ、２０００ｍｇで顕著に骨量が増え、運動でも増えることがわかっています。 体重の負荷のかかる運動がよく、運動不足による骨量減少は予防する必要があります。しかし、女性ホルモンにまさるものではないことを明確にすべきです。
高齢者の運動については、無理な運動をしてはいけません、それぞれの人に応じた、ほどほどの運動が筋力や協調性を高め、転びにくくなるという効果があるという程度に受けとめるのがよいかと思います。
質疑応答
Ｑ ５０代、６０代では低い骨密度の人に対して、改善効果がありますか。
Ａ ８０％以下の人には専門医に紹介して下さい。
今は、エチドロネイトという薬、女性ホルモンの投与では年間２％程度増やせます。８０～１００％未満の方には、運動とか、カルシウムとか、納豆を食べるなどの指導をすれば良いです。１年に１回は、健康診断と同じように骨密度測定を受けて対応することが必要です。
（文責 会員 菅野隆）
「四苦八苦」と「五苦」
当会特別会員 昭和大学第一外科 助教授 井上恒一
五感を意識した書き方でエピソードをひとつ。先日、冷たい雨の夜９時、知人がトラックにはねられ救急病院に担ぎ込まれたとの連絡が入った。病院の場所を地図で確かめ、通りかかったタクシーで急いだ。しかし交通渋滞に巻き込まれ、連絡から一時間後にやっと着いた。静まり返った病院の正面玄関に灯りはなく、奥の方に救急外来の暗い赤色灯が見えた。よごれた緑のカーテンが閉められた小さな窓口をトントンと叩き、訊いてみると入院したと言う。病室は5505号室、覚えやすい。小走りにエレベーターに乗り、行き先階５のボタンを押した。ドアが開き、暗い病棟に入ると、見える病室番号は60??ばかりである。看護婦詰め所には誰もいない。しかたなく、先の救急窓口へ戻って、また訊ねた。5505は４階の病棟、エレベーターを出てすぐ左ですと言われた。４階へ行き左へ進むと、5501、5502、5503、5505とあり４番目の病室だった。四苦八苦して、やっとたどり着いたら、本人は顔にガーゼ、手足には包帯という姿で電話している。明朝のラジオ番組に出られないという事態になり、四方八方へ連絡をとるのに四苦八苦している。電話が終わるのを待っている時、四階なのに病室番号は５ではじまっている、病院では４う数字はあまり使われていない事を思い出した。
四、４という文字は不吉なのか、四は死を連想させるのためなのか、四苦八苦の四だからまずいのか、浅学な私にはわからない。五苦と言う熟語もあるのに、五はいいのか。そんな事で四の五の言うなと叱られそうだ。
なかなか事態が好転せず大変な苦労している様子を「しくはっく四苦八苦している」と簡単に言う。四苦八苦、これは「生、老、病、死」人間の四つの苦しみを表す四苦と、愛別離苦（愛しているものと別れる苦しみ）、ぐふとくく求不得苦（求めるのに得られない苦しみ）、おんぞうえく怨憎会苦（怨み憎むものに会う苦しみ）、ごおんじょうく五陰盛苦（知から生ずる苦しみ）の四苦を合わせて八苦。そして前の四苦を一つの苦として数え、後の四苦と合わせて五苦と言う。前の四苦は身体に関わることである。この身体的苦しみに対応するのが医療であるが、本当の医療は、後の四苦つまり心の苦しみへ細心の注意を払って対応する。入院患者の苦しみは病気それだけではなく、離れている家族や残している仕事への心配、入院生活自体の不満や不安、退院後の生活への不安など、心の苦しみは多い。「五苦」、私たち病院で働く者は患者さんの五苦を十分理解し、誠心誠意尽くして対応しなければならない。
最後に、五里霧中のまま書いたので、まとまらない文章となり失礼しました。