運営についての重要事項に関する規程の概要[保健指導機関](案)
＊健診と保健指導の両方を実施する者は、健診機関分とは別々に作成・掲出等すること。
＊多くの拠点を抱えている事業者の場合は、各拠点単位で別々にこれを作成・掲出等すること。
＊選択肢の項目については、□を■にするか、該当する選択肢のみ残す（非該当は削除）こと。
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更新情報 |
最終更新日 |
年 月 日 |
＊下記事項に変更があった場合は速やかに変更し、掲載しているホームページ等更新し、更新日を明示すること。
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機関情報 |
機関名注１）注２） |
日本医療センター |
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所在地注１） |
(郵便番号) |
177−0042 |
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(住所) |
東京都練馬区下石神井5-1-2 |
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電話番号注１） |
03 − 3995 − 4455 |
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ＦＡＸ番号 |
03 − 3904 − 0300 |
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保健指導機関番号注３） |
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窓口となるメールアドレス |
info@jmnc.primuss.com |
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ホームページ注４） |
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経営主体注１） |
日本医療センター |
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開設者名注１） |
井上正子 |
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管理者名注５） |
井上正子 |
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保健指導業務の統括者名注６） |
井上正子 |
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第三者評価注７） |
□実施（実施機関： ） ■未実施 |
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認定取得年月日注７） |
年 月 日 |
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契約取りまとめ機関名注８） |
(例:○○市医師会、結核予防会) |
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| 所属組織名注９） |
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注１）社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という）に届け出る（あるいは届け出ている）内容と同一の内容とする
注２）正式名称で記載。複数拠点を持つ法人の場合は、正式名称が拠点名のみであれば拠点名、法人名＋拠点名（例：「株式会社△△サービス○○店」「財団法人○○ △△健診センター」等）であればその通りに記載
注３）届出により支払基金から番号が交付されている機関のみ記載
注４）ホームページを開設している機関のみ記載。複数ある場合は最も機関の概要がわかる情報が掲載されているサイト（例：自院ページ、地区医師会ページ、医療情報提供制度に基づく都道府県ホームページ等）のアドレスを記載
注５）特定保健指導を実施する各拠点における常勤の管理者。但し、管理上支障がない場合は、保健指導機関の他の職務に従事し、又は同一の敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。施設管理や人事管理、会計管理等を想定。従って管理者は必ずしも医師等でなくともよい（統括者との兼務は可）。
注６）統括者とは、特定保健指導を実施する各拠点において、動機付け支援及び積極的支援の実施その他の特定保健指導に係る業務全般を統括管理する者（常勤の医師・保健師・管理栄養士）。各拠点において、当該拠点に配置されている保健師等の保健指導実施者を束ね、各実施者が担当する保健指導対象者への支援の実施状況等を包括的に管理している者を想定。拠点ごとに配置し、複数拠点の兼務は不可。
注７）何らかの評価機関において、評価を受けた場合のみ記載
注８）個別契約のみで、どこのグループにも属していない場合は記載不要
注９）機関が支部・支店等の拠点の場合、所属する法人名（本部組織名）を記載(正式名称で)。所属組織とは、主として注２の例にあるような法人を想定（医師会は除く）。なお、契約取りまとめ機関名との包含関係としては、契約取りまとめ機関≧本部組織＞機関（支部・支店等）となる。
| 協力業者情報 |
協力業者の有無(積極的支援) |
■全て自前で実施 □支援形態・地域等で部分委託 | |||
| 協力業者名・委託部分注10） |
業者名 |
（例:財団法人○○埼玉支部) |
委託部分 |
(例:埼玉県・運動指導) |
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| 業者名 |
(例:△△株式会社九州ｺｰﾙｾﾝﾀｰ) |
委託部分 |
(例:九州7県・電話) |
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| 業者名 |
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委託部分 |
(例:全国・電子メール) |
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| 業者名 |
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委託部分 |
(例:北海道・個別) |
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| 業者名 |
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委託部分 |
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| 業者名 |
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委託部分 |
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| 業者名 |
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委託部分 |
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| 業者名 |
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委託部分 |
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注10）協力業者がある場合のみ、例に従って明瞭簡潔に記載。
| スタッフ情報注11） |
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自機関内
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協力業者注10） |
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| 常勤
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非常勤
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| 総数 |
左記のうち一定の研修修了者数注13） |
総数 |
左記のうち一定の研修修了者数注13） |
総数
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左記のうち一定の研修修了者数注13） |
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| 医師 |
２人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| （上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医） |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| 保健師 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| 管理栄養士 |
２人 |
１人 |
３０人 |
人 |
人 |
人 |
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| 看護師（一定の保健指導の実務経験のある者） |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| 専門的知識及び技術を有する者注12） |
ＴＨＰ取得者 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| 健康運動指導士 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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| 事務職員 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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注11）特定保健指導に従事する者のみを記載。 注12）医師、保健師、管理栄養士以外について記載。
注13）一定の研修とは、「標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)」にある「健診・保健指導の研修ガイドライン(確定版)」に定める研修をいう。
| 保健指導の実施体制 |
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保健指導事業の統括者 |
初回面接、計画作成、評価に関する業務を行う者 |
積極的支援における 3ヶ月以上の継続的な支援を行う者 |
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| 個別 支援 |
グループ支援 |
電話 支援 |
電子メール支援 注14） |
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| 医師 |
■常勤 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| （上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医） |
□常勤 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| 保健師 |
□常勤 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| 管理栄養士 |
■常勤 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
■常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| 看護師（一定の保健指導の実務経験のある者） |
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□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| 専門的知識及び技術を有する者 |
ＴＨＰ取得者 |
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□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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| 健康運動指導士 |
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□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
□常勤 □非常勤 □協力業者 |
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＊該当する項目を全て選ぶこと（複数選択可） 注14）FAXや手紙等も含む
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施設及び設備情報 |
利用者に対するプライバシーの保護注15） |
■有 □無 |
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個人情報保護に関する規程類 |
■有 □無 |
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受動喫煙対策 |
□敷地内禁煙 □施設内禁煙 ■完全分煙 □なし |
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指導結果の保存や提出における標準的な電子的様式の使用 |
□有 □無 |
注15）保健指導時における、必要な箇所(個別面接の実施時等)への間仕切りやついたて等の設置、別室の確保等の配慮等が為されているかの有無
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運営に関する情報 |
実施日及び実施時間注16） |
特定時期 |
(例: 6月第2週の平日13:00-17:00) |
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| 通年 |
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